Souhlas-nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb

Údaje nezletilého pacienta

Jméno a příjmení:                                                                                Narozen dne  :

Adresa trvalého pobytu :                                                                    

 

Údaje poskytovatele zdravotních služeb                                            IČ :

Název (firma) :

Adresa zdravotnického zařízení :

 

Navrhovaná (vyžadovaná)  zdravotní služba (nepovinné očkování, zavedení nitroděložního tělíska...)

Očkování proti : ……………………………………………

Očkovací látka :…………………………………

Nitroděložní tělísko typ:.....................................................................

Ze strany poskytovatele byla předána informace a k uvedené zdravotní službě, byla předána informace o jejím důvodu a účelu, povaze a předpokládaném přínosu, byla předána informace o možných důsledcích a rizicích, případných alternativách. Byl dán s dostatečným předstihem k prostudování příbalový leták obsahující veškeré potřebné údaje a byla dána možnost klást lékaři doplňující otázky. Oba níže uvedení svými podpisy potvrzují výše uvedené, potvrzují, že všechny dotazy jim byly pochopitelně a srozumitelně zodpovězeny a níže vyjadřují svůj souhlas či nesouhlas s poskytnutím této služby. Nemají další otázky. Nejsou známy žádné zdravotní obtíže, které by bránily provedení očkování (zavedení tělíska, dalšímu zákroku..........................................................................). 

 

Zákonný zástupce

Jméno a příjmení :                                                                                    S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

Narozen dne :

                                                …………………………………..

                                                podpis zákonného zástupce

 

Nezletilý pacient         

                                                                                                                 S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

 

                                                …………………………………..

                                                  podpis nezletilého pacienta

 

Za poskytovatele                                                                                        …………………………………..